Formulaire d’inscription Cures

Merci d’avoir choisi notre station pour votre cure thermale.
Afin de limiter votre attente lors de votre inscription,
nous vous demandons de bien vouloir compléter les renseignements ci-dessous.

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Adresse :

Ville:

Code Postal :

Tél. (obligatoire) :

Date de Naissance :

Votre email

Comment avez-vous connu le Centre Thermal ?

Si parrainage, NOM et PRÉNOM du parrain ?

VOTRE CURE :

S’agit-il d’une première cure à Bagnols-les-Bains ?
OuiNon

a) Cure prise en charge par ma Caisse(1) de 3 semaines (18 jours de soins) :

RhumatologieVoies respiratoiresRhumatologie + Voies respiratoiresVoies respiratoires + Rhumatologie

b) Forfait Libre :

- Nombre de jours : En RhumatologieEn Voies respiratoires

Je souhaite commencer les soins le et avoir rendez-vous (2) auprès du Docteur :

Résidence de cure (adresse complète) :

VOTRE MEDECIN PRESCRIPTEUR (Adresse complète et obligatoire) :

- Nom :
- Prenom :
- Adresse :

MERCI DE JOINDRE LA PHOTOCOPIE DE VOTRE PRISE EN CHARGE :

(1) Vérifiez que l’accord de cure correspond à votre demande
(nom de la station, orientation thérapeutique, taux de prise en charge...).
(2) Voir fiche liste médecins thermaux (brochure).