Formulaire d’inscription Cures

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Ville

Date de naissance


Comment avez-vous connu le Centre Thermal ?

Si parrainage, NOM et PRÉNOM du parrain ?


Votre cure

S'agit-il d'une première cure à Bagnols-les-Bains ?

A) Cure prise en charge par ma Caisse(1) de 3 semaines (18 jours de soins) :

B) Forfait Libre :

Nombre de jours

Autres informations :

Date souhaitée de début de la cure

et RDV (2) avec le Docteur :

Adresse résidence cure


Votre médecin prescripteur (Adresse complète et obligatoire)

Nom médecin

Prénom médecin

Adresse médecin

Photocopie de la prise en charge :

(1) Vérifiez que l’accord de cure correspond à votre demande (nom de la station, orientation thérapeutique, taux de prise en charge...).
(2) Voir fiche liste médecins thermaux (brochure).